原标题：朱恒鹏笔谈| 专业人士请勿跨界发言——同医生阿宝商榷
医改是个专业的活儿，改的虽是医疗体制，动的却是观念和利益。因此，医疗乱象之下，大多数没受过专业经济学、管理学训练的医生、院长提的建议往往只看现象下药，雾里看花，似是而非。
现代社会分工很细，非自己专业的东西，看不明白并不丢人。想当然还言之凿凿，自认为真理在握，就没法让人赞同了。本次推送的文章是来泼冷水的，但也一片苦心，与大家共勉。
最近，医疗界大V、网红阿宝发表了一篇错得离谱的文章《取消耗材加成，小心英帕尔战役式的改革》。他错，主要是因为缺乏经济学和管理学的常识。这是跳出自己专业领域跨界讨论问题时常犯的错误：说的完全是外行话，却自认为真理在握。很多医生和卫生官员，包括部分公立医院院长，讨论医改问题时都容易犯这个错误。他们是医疗专家，在自己的专科领域看病是内行，跳出自己的专科领域诊断疾病，也知道谨言慎行。但是在自己没有接受过系统的、甚至根本就没有接受过经济学和管理学训练的经济问题和管理问题上却言之凿凿，且自认为真理在握，浑不觉自己说的完全是外行话。
我这篇文章，要解释清楚阿宝医生认识有误的两个主要问题。
一
国有单位行为特征之一：预算软约束
前两天，阿宝医生微信问我某著名三甲医院收支数据。我答复他：2014年该医院总收入约48亿元，其中财政投入5.5亿元，医疗业务收入约42亿元，收支结余是1.5亿元。
过了十来分钟，阿宝说到：也就是说如果没有政府拨款，这家医院要亏损四个多亿。
我立刻笑了，这完全是外行话。
表面看来，这家公立医院2014年总收入是48亿元，其中财政拨款5.5亿元，总支出是46.5亿元，如果没有这5.5亿元财政补贴，肯定就会亏损4亿元啊，哪里错了？
我答复阿宝：不能这么算账。
其中的道理是，国有单位具有典型的“预算软约束”特征，也就是说国有单位不是需要花多少钱，就花多少钱；而是能和政府要多少钱，就花多少钱。
举例说明，一台价格200万的设备就能满足某家公立医院工作需要，但是若它能和政府申请到1000万元，它就一定购买价值1000万元的设备，尽管明显超出需要。
国有单位申请财政拨款，特征一是高报需求，也就是100万的真实需求会报二三百万甚至更高的预算，这个俗称“钓鱼”；特征二是预算一年比一年高，经济学称之为“棘轮效应”；特征三是要到的钱一定要尽可能花掉，否则政府会很生气，并且会减少下一期的拨款。
考虑到阿宝不懂经济学，还喜欢不懂装懂。我以小学教师般的耐心给他解释了“预算软约束”原理：阿宝你是能挣多少钱（收入），才花多少钱（支出），也就是以收定支，这是预算硬约束。你儿子可不是自己能挣多少钱才花多少钱，而是能向你要多少钱他就花多少钱；你一个月给他1000元零花钱，他就花1000元；你给3000元，他就花3000元，他甚至敢花5000元，因为他知道他向别人借了钱你肯定得帮他还。“下不为例”的威胁，在父子之间是没有威慑力和约束力的，这就是“预算软约束”，经济学上又通俗地称之为“父爱主义”，即政府和国有单位之间的关系，很类似于父亲和儿子之间的关系。
回到那家三甲医院上，财政拨款5.5亿元，自己收入42.5亿元，他会支出46.5亿元，但是如果财政一分钱也不给，他只有42.5亿元的收入，那他就会只支出42.5亿元左右，维持收支平衡，绝不会亏损4亿元这么多的。
包括公立医院在内的国有单位，其管理者的行事逻辑是：能弄到多少钱就花多少钱。在同行没有亏损的情况下，自己也不要形成过大亏损，否则会被主管部门换掉；但是也不要形成太大结余，结余多了，一是会被减少财政拨款甚至会被政府上收结余，这个在经济学上称之为“鞭打快牛”；二是很容易被同行眼红而被人顶替位置。所以，国有单位领导的行事逻辑就是“中庸”，别亏损（太大）给领导添麻烦，别结余太多以免引同道妒忌。
我在其他文章里说过财政投入全部会转为员工绩效报酬，不会用于减少患者收费，道理就在这里。公立医院的行事逻辑是尽可能给员工增加收入，尽可能将一些开支项目用财政拨款来支付，腾挪出来的收入就可以增加员工收入了。当然，这么做的幅度取决于当地政府的财政宽裕程度了。京沪广深财政充裕，公立医院收入中20%左右来自于财政补贴；河南、四川、重庆、陕西（西安和榆林除外）、贵州等地地方政府财政捉襟见肘，公立医院也就要不到什么财政拨款，也就是只能自收自支了，也完全能养活自己。
当然，公立医院也可以形成默契，一起负债累累，最终让中央财政买单。注意，一定是“一起”做，形成“罚不责众”的局面，单兵冒进容易丢乌纱帽的。
这种事儿，每隔七八十来年就会发生一次。
二
取消药品耗材加成不会影响公立医院收入水平：垄断者行为特征
接下来，阿宝又问我第二个问题：公立医院的药品和耗材在其总收入中的占比，业内简称为药占比和耗材占比。
我回答他，不同地区、不同医院有所不同。大致说来，北方公立医院药占比要高于南方，北方公立医院住院药占比大约在35-40%之间，门诊药占比在50-65%之间，南方医院约低5-10个百分点。耗占比没有很系统的数据，因为低值耗材没有单独统计，而是纳入了检查费中；总体而言，三级医院耗材占比最高，高值低值加在一起可能达到20%左右。
阿宝真正关心的是药品和耗材的加成收入占医院收入的比例，问取消药品和耗材加成后若没有补偿，医院亏损得多大？
因此，看到我给出的这些数据，他立刻问到：取消药物和耗材加成对医院收入影响多大？应该会将几乎所有公立医院直接打入亏损行列吧。
我知道，他又犯了跨界分析非本专业领域问题的毛病了。当然，他这种想当然的结论非常普遍，普遍到医改政策中调整医药价格都是以此为准则。“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”就是这种想当然的产物，医改政策制定的专业化水平亟须提高。
我直接答道：取消加成并不会导致医院亏损。
举例说明其中的道理。公立医院当下看病收费的原则是这样的，假设患者带着500元钱来看门诊，挂号费5元，医生给他开4盒115元的药（采购价100元，加成15%就是115元）花了460元，总共花费465元，给患者留下打的回家的费用35元。取消药品加成后，四盒药花费患者400元，那就再开一个60元的彩超检查，患者还是花费465元。允许药品加成15%，不考虑隐形返利和回扣，医院获得药品加成利润60元。取消药品加成，加成利润没有了，彩超检查费的毛利润也是60元，因为彩超的可变成本几乎为零。
注意，取消药品加成和耗材加成，并不影响隐形返利和回扣。
阿宝立刻反驳道：你这有点扯，60元彩超是你硬加上去的，并无依据。公立医院不是莆田系（莆田系真是个难得的背锅侠，幸亏有它，否则好多黑锅谁来背？）
我手头有大量数据，历来坚持用事实和数据说话，这也是阿宝和我称兄道弟的原因，需要数据和资料，直接找我要。这次他情急之下，忘记了这事儿了。
“我当然有依据，我给你拿出数据”，我答道。
下图是全国直属卫生部门综合公立医院最近四年费用结构变化的数据：
资料图
很显然，药占比下降4个百分点，材料费用占比增加3个百分点，检查费用占比增加1个百分点。公立医院完全能够通过调整收费结构来保障收入水平不变，并不需要增加财政补贴（当然，这不妨碍他们以取消加成会亏损为由向财政要补贴，卫计委作为公立医院的“父亲”，也会帮着他们向政府要。向政府要钱需要理由，理由是否成立不重要，财政有钱，给个理由就能要到钱，财政没钱，理由再充分也要不到钱；这个和父子之间还真的非常相像）。
为了进一步证实这一点，我给出了文章《取消药品加成对医保基金的影响分析——基于江苏省的实践》中的数据，该文发表在《中国医疗保险》杂志2017年第7期，文章作者来自江苏省医保研究会。文章分析了江苏省2015年11月份在全省公立医院取消药品加成后，公立医院费用结构的变化，文中比较了江苏省五个地市公立医院改革后一年（2015年11月1日-2016年10月30日）和改革前一年（2014年11月1日-2015年10月31日）的费用结构数据，这里给出文中部分数据表：
资料图
可以看出，尽管药品费用有所下降，但总费用增速依然达到10%左右，淮安甚至达到15%。
资料图
而文中表5数据表明，五地市公立医院门诊总费用均有所增长，但费用增长结构有所差异，如南京市是门诊人次和次均费用均有所增长，南通市人次下降，次均费用上涨，淮安市则是人次大幅增长，次均费用则有所下降。表8表明住院人次和次均费用均在上涨。
资料图
文中表6和表9给出了取消药品加成后，这些公立医院费用持续上涨趋势的原因，也证实了我前述说法。尽管取消药品加成导致药占比下降，但公立医院通过增加检查检验费、诊疗费及材料费，维持了收入水平。
这篇文章反映了这样一个事实：取消药品加成改革虽然使得药品费用有所下降，但“整体医疗费用不降反升、医保基金支出增加明显、部分地市个人负担增加等问题并未得到有效控制”。
公立医院之所以能够这样做，根源在于其拥有（行政）垄断地位，而垄断者的特征是按照消费者的支付能力（支付意愿）收费，而不是按照产品（服务）成本收费，这正是上文我和阿宝说患者带了500元，医生向其收取的总费用就会接近500元的缘故。
这是微观经济学常识。当然，没有学习过微观经济学的医生和卫生官员不知道这个经济学常识毫不为过。只是，专业人士不要跨界发言。
很遗憾，阿宝并没有接受我的“谆谆教诲”，直接无视这些数据和文章，还是发表了开头提到的文章《取消耗材加成，小心英帕尔战役式的改革》。
谁在乎真相？
本文转自朱恒鹏笔谈。
