卫生人才如何该“下沉”，基层怎么才留得住医生？
在1月23日举办的2018年全省卫生计生工作会议上，江苏省卫计委主任谭颖特别提到了“乡镇卫生院人才总量不足、素质不够高、人才留不住”的突出问题。
基层卫生人才短缺是全国性的难题。澎湃新闻（www.thepaper.cn）采访发现，江苏各地正通过一系列制度安排，尝试让本土人才“开花结果”，也许是缓解人才紧缺的有效途径之一。
1月23日，2018年江苏省卫生计生工作会议在南京召开。 新华网图
1.8万人的乡镇，卫生院只有3个医生
出南京，向西北而行，一路深绿、枯黄流转而过，2个多小时，150公里的路程，就到了淮水边上的老子山镇。
老子山镇因老子在此炼丹普救民疾而得名，人口仅1.8万的老子山镇，有山有湖，温泉资源也很丰富，是淮安市洪泽区的一个下辖镇。
小小的镇里，却有些找不到卫生院在哪儿，兜兜转转，总算在一条岔口的小路边上，看到了这家卫生院。
老子山镇卫生院其实并不算太小，两条长廊，十几个房间，内里还有一个大场坝，场坝那头，是几间专供儿童打疫苗等的房间。
下午3点过后，前来看病的人还较少，整条长廊显得有些空旷。门牌上标着“肠道门诊”、“中医科”等科室不见有人。但旁边的全科门诊里，却是另一番忙碌场景，三四个人排着队等看病。
王杰医生对此已经习以为常了，他是这里为数不多的全科医生。事实上，这里的医生总共也只有3个，包括五官科医生在内，都拿到了全科医师证书。由于这几年卫生院招不到人，另有一位医生是退休后返聘的，如今已届68岁。
“全科就是内科、外科等啥病都看，不过只是一些常见病、多发病而已，稍微大一点的病，都会转去上级医院。”王医生在看完病人的间隙，对澎湃新闻记者表示，“其实还有些病我们也能看，但就是没药开”。
“像小孩感冒发烧，要输液，我们就没办法。”老子山镇卫生院院长杨登书说，输液用药“炎琥宁注射液”已经缺货好几个月了，“听说是药厂不愿意生产，其他一些好用不贵的药我们也很难找到”。
即便是都看些小病，可就4个医生，要应付全镇1.8万人口，那还是根本忙不过来。“基本没休息的功夫，就3个在编的医生，平时值班、轮班都不够。”
卫生院里也不是没有人手足够的时候。杨院长说，“最多的年份是在2004年左右，那时乡镇卫生院平均能有八九个医生”，但是后来随着国家对各行业的薪资水平进行调整，本就辛苦的医生，工资相比其他职业并无多少增加，“走的走，转行的转行，最终就剩下3个”。
几年前，老子山镇卫生院也招过一些医学生，但呆了没多久就走了，“我们后来降低了门槛，从本科降到大专。但还是没辙，人家不来，来了也留不住”。
“确实找不到留下来的理由。”五官科的马医生对此也很理解，“临床医学本来学得就累，工作后职业风险大，几乎没有节假日，工资还跟不上去。谁愿意留下来呢？”
如今留下的这3位医生，平均年龄在43岁左右，“我有职称，一个月工资六七千元，与外头大医院是有些差距，但我爱人也在镇上，所以我也就留在这儿，不走了”。
不过，对于刚毕业的医学生而言，工资也许并不是关键，令他们实在介意的是，职业发展前景不明朗。
“就这么几个医生，送你去培训了，谁来看病呢，来了乡镇恐怕就要一辈子待在这里了。”杨院长解释起“较少的外出培训机会”，有些无奈。
在这个小镇的卫生院里，一个医生撑起了一整个科室，比如五官科就只有一位马医生，“牙齿的毛病我基本上都能治，但其他五官不行，没这个设备条件”。
之前，还有过外科和妇产科，但这两位医生走了之后，科室就开不起来了，“我们有手术台也做不了手术，没有人做，镇上生孩子都得去附近的二级医院生”。
“乡镇医院实在是太缺人了。”杨院长说。
为什么短缺？
老子山镇卫生院是全省乃至全国基层医疗卫生的一个缩影。
在2018年全省计生卫生工作会议上，江苏省卫计委主任谭颖抛出的一串数据显示了基层人才“短缺”问题：从全省来看，现有的乡镇卫生机构的卫生人员是12.64万人，平均每万乡村人口有26.63名卫生人员，对比国家35名乡镇卫生人员的发展目标，“总量上还欠缺4.13万人”。
从人才素质来看，“压力更大”。乡镇卫生院在岗人员中，本科以上学历占比17.12%，大专占比36.41%，高级职称占比4.57%，中级职称占比22.41%。
如同其他的基层问题，卫生领域的人才紧缺程度，仍与当地经济发展水平相关，在一些经济发展水平相对还不够高的、交通相对不发达的一些偏远地区，这一问题尤其突出。
“老的一批医生退下去了，新的医生却招不进来。”盐城大丰三院院长熊建成曾在受访时表示，在江苏省，苏北地区大部分乡村医院都出现了人员断层、青黄不接的状况。
杨登书也说，首先是学临床医学的学生毕业后，有相当一部分没有从事医生职业，其次就是本科生不愿意下基层。
那么，为何会发生人才流失？据报道，熊建成认为，一个原因是医院财务核算制度。“吃大锅饭，绩效工资有限制，手术不让做，大家积极性下降，医务水平也下降，慢慢就造成了人才流失。”
同时也有制度原因。熊建成说，早先盐城市有编制限制，要求本科及以上学历的学生才可获得医院编制。为此，大批医学专业大专生被挡在门外。
“存量流失，增量不见，人才不愿来，来了也留不住。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院老师陈昊对澎湃新闻说，基层的基本条件制约发挥专业，对于年轻人而言，专业提升前景渺茫。
中国社科院经济所研究员朱恒鹏也曾分析指出，现行的医务人员人事制度存在着非常严格等级制度，越是等级高的医疗机构，医务人员的地位越高、可支配的资源也越多，造成越来越多的优秀医生离开基层而到大医院。
基层卫生人才如此短缺，可要往前回溯几十年，还不是这样。
事实上，对于基层卫生人才，我们最早熟知的一个概念是“赤脚医生”。
1965年，毛泽东就医疗卫生工作发出最高指示，要求把医疗卫生的重点放到农村去。此后，成批医生下放农村。由于没有工资，他们中许多人一边看病，一边赤脚扶犁耕地种田，故被称为“赤脚医生”。
据南方周末报道，自那以后，中国以农村合作医疗制度为依托，建立了集“预防、医疗、保健”为一体的县、乡、村三级医疗网，实现了“小病不出村、大病不出乡”的农村卫生革命。在此过程中，上百万“赤脚医生”被认为发挥了关键作用，他们成为中国三级医疗网的“网底”。
“那时候，基层哪里缺医生。”在杨登书的记忆里，时间分界线大概出现在2004年前后，由于薪资待遇等问题，乡镇医生开始向外走，很多都去到了苏南地区。
2009年开始实施的新一轮医改，或许一定程度上也“助长”了人才外流的趋势。新医改转变了24年前第一轮医改后关于“放权、市场化”的定调，由政府开始主导，“强基层”作为新医改突破口，国家开始在基层医疗机构推行“基本药物制度”。加入基本药物制度意味着必须全部配备和使用基本药物，并按中标价实行零差率销售，执行基本药物全省统一定价，同时不得购进非基本药物。与药品零差率并行的两个制度，则是政府的补偿机制和考核管理机制。
21世纪经济报道曾进行过一次乡村医生流失调查，发现四川一家村卫生室的村医，和其同行正疲于应付基本药物制度启动后所实施的严格考核，而政府的补贴和经费即便全额及时到位也显得捉襟见肘，报道称基本药物制度令乡村医生收入下滑，频生去意。
“医联体”尝试，有何现实困境
人才问题如此紧迫，这些年来，苏中苏北一些地区都在探索，并逐步拿出了一套可供参考的经验范本。“有的是整体推动人才建设，有的则是通过紧密型医联体建设，加强人员流动。”谭颖如此形容探索的两大方向。
之所以强调人财物相统一的“紧密型”，是因为“分散型”医联体对基层人才补充的作用并不明显。所谓医联体，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院及乡镇卫生院等组成，通过医院之间打破行政性组织架构的约束，开展医院之间广泛且密切的联合与医疗协作。
成立医联体的目的是，推进分级诊疗和家庭医生服务，将医疗资源下沉，使得日常病症留在社区医院及乡镇卫生院，大医院则专注于处理疑难杂症。
像老子山镇卫生院，就加入了20公里开外的盱眙县人民医院医联体。
老子山镇卫生院，是这个医联体架构中的第三层，附近的盱眙县人民医院则属于第二层，双方间的互动，主要体现为医疗技术扶持及病人的轮转上，人财物未统一，属松散型医联体。
具体而言，“小病首诊在镇卫生院，不能解决的上转到县医院”；同时，盱眙县人民医院有义务帮助提升老子山镇卫生院的医疗能力，比如，定期派一些专家到老子山镇卫生院门诊，以及帮助培训卫生院医务人员。这属于松散型医联体。
本意是好的，但效果却差强人意。
镇卫生院医生介绍，盱眙县人民医院专家每周二来坐一上午门诊，妇产科和中医科，但看的病人却并不见得很多。“但凡稍大点的病，老百姓会直接去县级医院，哪里还会来镇卫生院再多折腾一趟。何况，人家还不一定相信你就是县医院的医生呢。”
事实上，对于基层医院的“不信任”，正是当下引导患者分层次医疗面临的一大难题。
江苏省人民医院占伊扬副院长对澎湃新闻记者表示，要真正让患者愿意来、敢来基层卫生院看病，当地卫生部门一定要做好医疗扶持的宣传和增信释疑的工作。当然，前提是老百姓要认可这个上级医院的“品牌”。
不过，就算是医联体内部的技术扶持，总归还算“外援”，受到政策等多种因素制约，要真正解决基层卫生人才的短缺问题，还是得从其本身出发。
如何让基层“内生”出一批卫生人才队伍？
在本土“开花结果”
针对基层临床医生“招不到”，“留不住”的难题，江苏省正在推行的一个方案是，定向委培。也就是农村订单定向医学生免费培养工作，为农村基层医疗卫生机构（指乡镇卫生院、涉农街道社区服务中心、村卫生室）培养适宜医学人才。
这其中，相当一部分进入的是临床医学的专科。“按照目前5+3（5年本科，3年规培）的临床医生培养模式，很多医学生经过8年苦读，你让他去做乡镇医生，他不会愿意，就算去了也留不住。”占伊扬院长说，他是国内较早提出“在基层卫生院招用大专生”的专家。
“20年前，我们曾经有过临床医学的大专，但后来取消了，便出现很长一段时间断档。”占伊扬介绍，当时取消临床医学专科教育，是出于保证临床医师质量的考虑，“直到三四年前，我们经过调研发现，乡镇卫生院需要大量年轻人充实进去，培养周期相对较短的临床专科教育逐渐恢复”。
在他看来，从当地乡镇招生，与相关部门签订定向协议，培养之后，再为当地服务，是如今缓解基层医生短缺问题的一个较好的途径。“生源是本土的，也会更留的住些。”
位于盐城的江苏医药职业学院就是其中一个临床医学专业专科培养点。去年（2017年）暑假，该院第一批260名2014级临床医学专业毕业生中共有232名回到乡村，进入基层卫生院，仅有20多人选择了升学或出国。
该院院长乔学斌对澎湃新闻介绍，这些临床医学人才的定位便是乡村基层，因此培养内容、课程设置等都是为对接基层岗位需求，不断提高学生基层岗位胜任力。
这只是第一批，未来他还有更多计划和探索，比如3+2模式的2.0版本，即在3年本科+2年规培的同时，对接本科教育，毕业后学生不仅能拿到《住院医师规范化培训证明》，同时还可有成人本科学历，“这样一来，学生不再因大专学历受到中级以上职称评选的限制，职业发展前景将会更为明朗”。
“强基工程”的高邮探索
人才培养、供给是第一步，接下来如何留得住人才，就有赖于当地相关部门的制度安排了。
这一方面，汪曾祺的故乡——江苏高邮正在进行一个名为“强基工程”的探索。
与老子山镇卫生院一样，高邮市卫计委副主任纪骏向澎湃新闻介绍，高邮下辖18家乡镇卫生院，一般情况是，两三万的人口，镇卫生院也仅有三五个医生，比如甘垛镇。而像三垛镇卫生院，虽与甘垛镇同级，但由于是区域中心卫生院，二级医院，因此有206个医生编制。
十三五期间，他们每年计划招录30名定向委培生，本地户籍，一半本科，一半专科，均去往高邮下辖的18家乡镇卫生院。
过去，有定向生自认为拿到了金饭碗，在学校学习积极性不够，为此，高邮在省里免学费、住宿费的基础上，每年每人提供平均5000元的奖学金，成绩好多拿，成绩差就少拿；同时，毕业后80%进编制，剩下20%没有编制。编制与否，取决于成绩高低，这些举措大大激励定向生的学习积极性，确保未来临床医师的质量。
那么，如何“留得住”他们呢？高邮从薪资待遇入手，比如实施绩效工资外，积极培养基层医生申请“骨干人才”评选，获选后不仅能拿到江苏省每年的1万元奖励，高邮市也同样会给予每年2万元奖励。
此外，高邮市去年年底召开“人才强基工程”专题市长办公会，按床位与人员总数核定高级专业技术岗位数，去年新增118个高级职称岗位，缓解基层高级职称“久评未聘”的突出矛盾。
“过去，我们高级职称岗位虽是按照最高限度设定的，但我们18家乡镇卫生院，有180个已聘高级职称，还有158个未聘，这样造成的后果是，这些医生工资待遇提不上去，人家就可能会跑去苏南。”
