浙江省杭州市医保局执法人员在定点医疗机构开展现场检查。
杭州市医保局供图
工作人员在展示宁夏回族自治区大数据医保智能监控系统。
本报记者 张 文摄
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，医保基金监管的高压态势已初步形成。
在我国，医保基金要监管的医保定点医疗机构、定点药店超过95万家；目前全国统一医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。如此巨大的监管工作量，仅靠常规手段很难全面覆盖监管对象。近年来，国家医保局持续强化现代信息技术运用，推动监管方式不断创新，打造医保基金的“安全闸”。
医保基金监管具有复杂性、专业性等特点，以智能监控破解监管难题
前不久，浙江省杭州市拱墅区医保中心接到省市医保部门发来的一份协查通报：位于拱墅区祥符街道的某定点医疗机构存在25—羟基维生素D及视黄醇结合蛋白测定等项目批量异常预警。接报后，拱墅区医保中心立即组织工作人员上门开展实地核查，通过浙江省“智慧医保”大数据分析比对，确认违规事实后，现场要求该机构立行整改，暂停相应检测行为，并追回违规医保费用19万元。
“医保大数据监管让基层医疗机构能及时发现不规范问题并有效纠正。”拱墅区医保中心相关负责人表示，综合运用大数据分析、审核技术，帮助监管部门快速筛查、精确锁定医保基金使用过程中的违法违规问题，提高了线索发现、追溯取证、证据固定等针对违法行为的查处能力。
基金安全稳定运行是实现全民医保的前提。在今年6月举办的国新办政策吹风会上，国家医保局副局长颜清辉介绍，目前，医保基金监管的形势依然严峻复杂：“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，监管难度不断加大。
首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍认为，骗保手段有向更隐蔽、更专业方向发展的趋势，导致监管难度不断增加，基金监管队伍能力不足问题凸显。
“医保基金监管具有复杂性、专业性等特点，特别是临床实际中病情转归变化具有典型的不确定性，诊疗方式又复杂多样，医保基金监管队伍需更多借助于临床、药学、法律、财务、计算机等多学科知识，以及相关的专业人员。尤其是随着医保支付方式改革推进，部分医院出现不当应对行为，比如借用院端的一些所谓分组管理系统，在诊断、编码填写等环节表现出做高诊断、编码高套等不规范做法，给医保监管带来新的挑战。”应亚珍说，据统计，截至2022年底，全国共有医保基金专职监管机构150余家，医保基金每名专职或兼职监管人员每天需审查病历1200份，人均监管近100家定点医药机构和16万参保人。
宁夏回族自治区医保局监控信息中心主任郭伦告诉记者，去年在宁夏回族自治区石嘴山市平罗县一次随机人工抽查中，发现一家医院存在重复收费、虚记费用、过度检查等至少8类滥用医保基金的行为，涉及金额超过40万元。“医保数据太过繁杂，靠人工逐个监管，难免有漏网之鱼。”郭伦说。
“运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。”颜清辉表示，基于医保大数据的智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。
自动抓取、智能研判和快速预警，构建大数据全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”
智能监管，大数据是基础，数据联通是关键。国家医保局成立前，相关信息系统由各地区各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，形成了一些信息孤岛。去年，全国统一的医保信息平台建成，数据与联通问题得到进一步解决。
“2022年3月，宁夏回族自治区大数据医保智能监控系统正式上线运行。通过数据接入，该系统对宁夏涉及医保结算的6000余家定点医疗机构全部实现实时数据监控。”郭伦介绍，截至6月25日，宁夏回族自治区大数据医保智能监控系统中，总共上传医保数据接近6800万条，其中有超过11万条因触发监控规则被自动列入系统疑点库，3.3万条数据被核实确属违规使用医保资金，违规总额达326万元。
国家医保局基金监管司司长蒋成嘉表示，国家医保局在现有医保结算数据的基础上，不断丰富大数据维度，拓展应用诚信画像、人脸识别、行为轨迹、区块链进销存、“互联网+”医疗服务等新领域数据，采用知识图谱、聚类分析、无监督机器学习等现代信息技术，建立不同主体、不同场景的反欺诈大数据动态智能监控体系，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警，构建大数据全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”，积极推动大数据技术向医保监管全面赋能，为打击骗保、专项治理提供有力支撑。
数据之外，规则设置与知识库数据是智能审核和监控的工作核心。在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一。
5月15日，国家医保局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。知识库包括政策类、管理类、医疗类3类知识目录，含有法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库包括79条规则，是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。
“比如儿童用药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背逻辑，立即对这一现象自动发出预警。”国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文表示，医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。
监管场景不断丰富，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式
各类实时统计数据动态更新：每家医院的医保使用额度，每笔医保结算明细，每张处方的用药内容……在电脑上打开大数据医保智能监控系统，宁夏医保使用审核情况立马映入眼帘。打开“疑点库”，随意点击一则疑点数据，相关疑似违规行为一目了然。
蒋成嘉告诉记者，为更精准打击医保基金违法违规行为，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达38.5亿元。
以“诱导住院、虚假住院”为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。
“依托‘虚假住院’模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。”蒋成嘉说，在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。
除全国统一的数据模型外，各地也不断研发具有当地特点的大数据监管模型，几乎涵盖了所有就医结算的场景。杭州市医保局基金监管处处长蔡呈曦介绍，目前，杭州已在智慧医保系统中上线“卡聚集”、群体住院、门诊异常、异常购药、高频就诊、体检住院、慢特病人群分析7类大数据分析模型。比如，通过“卡聚集”模型精准定位，杭州市富阳区2020年9月查实一违规机构存在利用团伙刷卡涉嫌虚构费用行为。目前，根据大数据系统的线索，公安机关已将17名犯罪嫌疑人一网打尽，查实涉案金额200余万元，有效解决了医保违法行为隐蔽的难题。
蒋成嘉表示，今年国家医保局将在大数据监管方面重点发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力不断提升。
《 人民日报 》（ 2023年07月14日 19 版）
