“能用上这个药，真是太好了！”
2022年，新年第一天，在河南省儿童医院神经内科住院部，一位不到3岁的先天性脊髓性肌萎缩症(SMA)患儿正在接受诺西那生钠注射治疗。
从近70万一支降至几万元，诺西那生钠注射液进入医保，极大减轻了患儿就医负担。 “这下能治得起病了，孩子也有希望了。”孩子妈妈的话中透露出对未来的美好憧憬。
而这，仅仅是我国在医保领域让老百姓有更多获得感的一个缩影。2021年3月6日，习近平总书记看望参加全国政协十三届四次会议的医药卫生界、教育界委员，并参加联组会，听取意见和建议。他强调，要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。
2021年，医保领域改革力度空前，药耗负担显著减轻，跨省异地就医体验稳步提升，“看病钱”“救命钱”更加安全。为了满足人民群众的更多期待，中国正在用“革新之笔”书写出更多温暖人心的“健康答卷”。
“组合降价”效应释放 群众用药负担持续减轻
“每一个小群体都不应该被放弃”
“真的很艰难，其实刚才我觉得我眼泪都快掉下来了”
——国家医保局谈判代表，福建省医保局药械采购监管处处长张劲妮
2021年末，一段国家医保目录药品谈判现场的视频在网上热传。经过医保部门两轮9次谈判，诺西那生钠注射液价格最终以几万元每针的价格成交。此前，该药物之所以称为“天价药”，是因为其一针定价69.97万元，患者需要在前63天注射4针，往后每4个月注射1针，终身用药，价格高昂。
为了让老百姓用上质优价廉的好药，自2018年国家医保局成立以来，连续4年每年一次动态调整医保药品目录，累计将507种新药、好药纳入目录，患者就医和使用药品越来越有保障。
2021年，在增加创新药、抗肿瘤药物的基础上，实现了罕见病高值药纳入医保“零的突破”。国家医疗保障局副局长李滔介绍，2021年共有7个罕见病药品谈判成功，价格平均降幅达65%。
与此同时，药品集中带量采购逐渐常态化、制度化。自2018年12月“4+7”试点城市药品集中采购在上海开标以来，国家组织药品联合采购办公室已先后组织开展6批7轮国家集采。药品“集采”平均降价50%以上、耗材“集采”平均降价80%以上，累计减轻群众负担超2500亿元。
今年3月，人工全膝关节、人工全髋关节的集采品种也将在全国落地，平均降价82%。预计惠及近1100万患者，每年减负近300亿元。
“在安全、有效、经济的原则下，2021年医保目录调整将更多质优价廉的药品纳入范畴，同时药品集中带量采购已经成为常态化，通过集中带量采购和目录准入谈判‘组合拳’，显著降低了群众用药负担。”中国社会科学院经济研究所研究员王震在接受人民网记者采访时表示。
异地就医直接结算 让报销不再“奔波”
“平时免不了有个头疼脑热的，只需要手机点一点就可以完成跨省异地报销。”
为了照顾孙女，韩大妈从600多公里外的山西来到北京。她逢人便夸，现在用医保服务平台APP看病报销真方便。还能切换“关怀版”，操作更简便。
国家医保服务平台APP推出“关怀版”，方便老年群体。国家医保服务平台APP截图
近年来，随着异地居住、异地退休、异地工作人口的大量增加，特别是同子女随迁的老年人群体越来越庞大，对异地就医直接结算提出了更高需求。
聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，2021年以来，国家医保局会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推动门诊费用跨省直接结算工作。
目前，跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员，接入联网定点医疗机构5.29万家，基本实现定点医院全覆盖以及每个县至少有一家联网定点医院的目标。
与此同时，普通门诊费用跨省直接结算加快推进。从全面打通京津冀、长三角、西南5省份先行试点地区，到新增山西等15个省份为试点省份，由区域试点转向全面推开，截至2021年11月底，所有省份和新疆生产建设兵团均已启动普通门诊费用跨省直接结算，覆盖全国97.6%的统筹地区，联网定点医药机构超过12万家，全国91.7%的县至少有一家联网定点医疗机构。
“从目前的推进情况看，不论是门诊还是住院的异地就医直接结算，都不存在制度和政策上的障碍。”王震分析，从医保基金的管理上，直接结算之后也并未出现异地就医费用快速上涨、影响就医秩序等问题，这得益于异地就医直接结算的精细化管理以及信息系统的建设。
国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍表示，推进医保异地结算的主要进展体现在：覆盖全国的住院费用跨省直接结算系统运行平稳，日益成熟；国家平台有效备案人数不断增加，受益面不断扩大；通过开展医保异地结算，有利于促进医保标准化建设；有利于逐步提高医保统筹层次。
“现在来看，还存在一些技术上的问题，比如门诊的直接结算仍存在堵点，一些已经接入的医疗机构在实际结算过程中仍然存在问题。”王震建议要进一步打通信息系统，同时提高备案的灵活性、便捷性。
“还要加强参保地与就医地之间、医保部门之间的医保政策和经办管理之间的衔接与配合，特别是要加强联合监管，防范异地就医过程中的过度医疗，确保医保基金安全。”应亚珍强调。
支付方式改革 助力“医保患”三方共赢
曾经在三明市举行的医改体会演讲比赛中，有位院长讲了个两张发票的故事：“同样两张3万元的住院发票，10年前自费70%，报销30%，患者花了2.1万元；10年后自费30%，报销70%，患者花了9千元。”——福建三明，被大家称为全国老百姓看病最便宜的地方之一。
一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。这种模式下，可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。
2017 年，三明入选国家“按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革”三个试点城市之一，在全国范围内首次实现医保和患者与医院同时按病种定额结算，不设起付线，医保基金按病种定额报销70%、80%，个人自付分别为30% 、20% 。通过改革，实现了同级别医疗机构、城镇职工和城乡居民看病就医“同病、同治、同质、同价”。
改革效果显而易见。2020年，三明全市县级以上医疗机构出院病例22.96万份，其中按DRG结算18.73万份，入组率达81.58%，医保基金按病种定额包干费用结余6971万元，有效降低了医疗成本。
总结三明经验，福建省结合自身实际情况，以按DRG收付费改革为基础，利用大数据技术探索出了一条“按病种分值付费(DIP)”的改革之路，推动医保沿着高质量、精细化的轨道发展。
在前期试点的基础上，国家医保局在2019年底和2020年先后启动了DRG和DIP两种新型付费模式。截至2021年10月，30个试点城市DRG实际付费已覆盖807家医疗机构。
“DRG/DIP支付方式改革突出了价值医疗，势必对医院、医保和患者带来影响。”王震向记者分析，在医院方面，改变了之前按项目付费下的运行机制，从以“看病”为中心转到患者健康为中心；从看病越多越赚钱，逐步转到患者越健康越赚钱。在医保方面，从以项目管理转到“价值”管理，从事后监管转到事前、事中、事后同时监管。在患者方面，降低了就医负担，提高了诊疗质量。
2021年11月底，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进改革。按照计划，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
“对医保患三方来说，这是一场共赢与互利的改革。”应亚珍评价。
揪出欺诈骗保“硕鼠” 守牢百姓“救命钱”
上至7旬老人，下至5岁幼儿，为何全村2000多名村民集体“患上”脑中风？——去年10月，一则报道引发舆论哗然。
脑中风既不是传染病也不是地方病，但在山东菏泽单县莱河镇崔口村，很多村民的医保账户近5年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。随即，国家医保局派出工作组，赴单县进行现场督办。
事实上，如单县医保欺诈骗保案件，并非个例。还有很多“硕鼠”在打着老百姓“救命钱”的主意。
国家医保局的数据显示，2018年至2021年10月，国家医保局等相关部门共追回医保基金约506亿元。2021年，国家医保局分批曝光了58起典型案例，仅最新一批曝光的典型案例，涉及骗取医保基金达1200余万元，监管形势严峻迫切。
为加强医保基金使用监管、切实维护医保基金安全，2021年初，国务院颁布了我国首部医保监管方面的法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律的状况。
随后，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相继施行，为医保部门开展基金监管工作提供了依据与支撑。
为加强医保基金案件行刑衔接，2021年11月，国家医保局还与公安部联合印发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，提出了具体要求和做法。
通过严厉打击医保领域违法违规行为，2021年全国医保部门共检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金超230亿元，曝光案件7万起。
根治医保欺诈骗保的难点在哪里？金维刚认为主要体现在几个方面：医保基金支出数量庞大，因欺诈造成的损失不断扩大；随着医保待遇提高，患者个人支付占比减小，对医疗费用的敏感度降低，不法分子实施欺诈的可乘之机增大；参保人数大幅度增加，人员构成复杂，对参保人就医行为的监控难度大；基层医疗机构管理松散，对其医疗服务行为监管难度大。
面对上述情况，应如何维护好医保基金安全？金维刚表示，要坚持标本兼治，不断完善医保反欺诈机制。加强医保法制建设，包括健全相关法律法规体系，从行政处罚、民事责任、刑事责任等三个层次依法明确对医保欺诈行为予以严厉处罚的规定；采取具有针对性的反欺诈措施，例如完善医保信息系统，开发并推广专业化的医保欺诈识别系统；建立专门的医保反欺诈机构，并配备相应的专业人员。
此外，王震还建议，首先要更新监管手段。“魔高一尺”，“道要高一丈”，特别是针对新型欺诈骗保，更需要新的基于现代信息技术的高科技监管手段；其次要完善多部门联动机制，加强与纪委监委、公安、卫健、市场管理等部门的联动机制；还要与支付方式改革、药品集中采购等改革措施结合起来，完善监管方式。
当前，我国的医保制度改革仍在持续推进。站在新一年的起点，人们期待着更多改革的“猛料”出台。围绕增强保障能力、降低群众负担，我国的医疗保障网正在越织越密。
杨迪 乔业琼
