经十三届全国人大常委会第三十次会议审议通过，《中华人民共和国医师法》(以下简称“医师法”)于昨日起正式施行，与之对应的1999年5月1日起施行的《中华人民共和国执业医师法》完成其历史使命。新修订的医师法较过去都有哪些变化和亮点？针对目前社会上常见的热点事件，又有哪些回应和规定呢？
亮点1
为白衣天使构筑安全网杜绝扰医伤医
医师法第一条开宗明义，将“保障医师合法权益”调整至立法目的之首，体现了对医师合法权益的重视和保护，从而引领全社会尊医重卫，激励医师更好地为社会大众提供高质量服务。
近年来，扰医伤医等危害医师执业安全的事件时有发生。2020年初，北京先后发生民航总医院急诊科医生杨文在工作中被害、朝阳医院眼科医生陶勇被砍伤等暴力伤医事件，一度将“扰医伤医”置于社会焦点。医务人员因执业活动受到人格侮辱、人身威胁的事件屡见报端，施暴者轻则侮辱人格，重则致人伤残、伤人性命，不仅伤害了广大医务人员的感情，还对社会安全稳定构成严重威胁。
为白衣天使构筑法律保障的安全网迫在眉睫。2020年6月1日起施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》将“医疗卫生人员人身安全、人格尊严不受侵犯”明确入法。此次医师法将保护医师合法权益置顶的同时，还细化了对医师人格尊严、人身安全保护的主体责任和行为规范，明确了地方政府、医疗机构及任何组织或个人对医师人身保护的责任义务，加强了保护医师人身安全的力度。第四十九条共有三款，第一款规定“县级以上人民政府及其有关部门应当将医疗纠纷预防和处理工作纳入社会治安综合治理体系，加强医疗卫生机构及周边治安综合治理，维护医疗卫生机构良好的执业环境，有效防范和依法打击涉医违法犯罪行为，保护医患双方合法权益。”第二款要求“医疗卫生机构应当完善安全保卫措施，维护良好的医疗秩序，及时主动化解医疗纠纷，保障医师执业安全。”第三款明确“禁止任何组织或者个人阻碍医师依法执业，干扰医师正常工作、生活；禁止通过侮辱、诽谤、威胁、殴打等方式，侵犯医师的人格尊严、人身安全。”这一规定体现了法律对于扰医伤医事件“零容忍”的态度，并将从源头下手、标本兼治守护医师执业安全。
亮点2
医师公共场所自愿施救可免责
医护人员在车站、体育场等公共场所对突发疾病人员或临产孕妇紧急施救的事件时有发生，温暖人心，但实践中还存在一些医生在爱心救人后反被受助者告上法庭的情况。
2017年，年逾七十的齐老太至一药房买药时突然晕倒，店主孙先生对她实施了心肺复苏。20分钟后，齐老太被急救车送至医院救治。经医院诊断，齐老太双侧多发肋骨骨折。随后，齐老太将孙先生诉至法院索赔医疗费、护理费、交通费等。孙先生表示，自己持有乡村医师证和行医执照，对老人心肺复苏救助并无不当。法院经审理后，驳回了齐老太的诉讼请求。
2019年，旅客程某在柳州开往南宁东的动车上突发腹痛需要紧急救治，列车广播紧急呼救，同乘一车的陈医生听闻后紧急赶往事发现场对其进行积极施救。救助后，列车工作人员向陈医生索要医师证，由于未随身携带，陈医生随后又被查验身份证、车票，还要求其写下情况说明、联系方式，签字画押等。该事件经媒体曝光后，引发社会广泛关注。
类似事件在一定程度上引发了医师群体的焦虑。实际上，医师虽为专业医疗卫生人员，但因在公共场所，环境和医疗条件远不及医院，施救过程中难免受到客观条件的制约，加之在特别紧急突发的情况下，如果要求施救者精准判断治疗、确保万无一失，势必不利于引导培育见义勇为、乐于助人的良好社会风尚。
为了让医师在公共场所紧急救治再无后顾之忧，医师法第二十七条特别规定了医师公共场所自愿施救的免责条款：“国家鼓励医师积极参与公共交通工具等公共场所急救服务；医师因自愿实施急救造成受助人损害的，不承担民事责任。”这与民法典第一百八十四条规定的“因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任”保持一致，明确医师并不会因其职业特点而比普通施救者承担更多的责任。
医师在公共场所自愿对突发危急状态的病患或产妇实施救助，是执业行为的延伸，更是救死扶伤的体现。医师法明确了医师紧急救助免责，尊重了医师，也能令群众实际受益。
亮点3
未按注册地执业情节严重的可吊销医师证
我国自探索实施医师多点执业举措以来，为推进医疗资源的合理配置，缓解基层群众看病难取得了一定成效，但多点执业在实施过程中也出现一些现实问题。
2017年，某医院一位医师将其接诊的病人介绍到自己未经批准或备案多点执业的民营医院，被查实后，受到院内免职处分及有关机关行政处罚。2020年，微信公众号“深圳卫生监督”发布了一则案例，称其所辖某诊所因让未变更注册也未申请多点执业备案的医师刘某在该诊所开展执业活动，被罚款1万元，同时该医师也被罚款5000元。2021年，“信用广州”发布一条行政处罚信息：某口腔门诊部因使用执业注册地点不在本机构的执业医师从事口腔诊疗活动，被处以警告，罚款3.3万元。
这些处罚事件暴露出多点执业推进中的一些困难。其实，早在2017年国家卫生和计划生育委员会就发布了《医师执业注册管理办法》，规定医师执业注册实施区域注册、医师多点执业实行备案管理，医师变更注册信息实行网上办理。其中，在备案管理方面，对拟多点执业的其他医疗机构只需要备案。可以看出，多点执业备案很简单，却仍有宁愿冒着被罚风险“走穴”也不愿申请的医师，这说明没有明确的指引和法律依据，导致涉事各方在面对这一问题时无所适从。
针对这一现实困境，医师法将多点执业纳入条文，其中第十五条明确规定，医师在两个以上医疗卫生机构定期执业的，应当以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。国家鼓励医师定期定点到县级以下医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等，提供医疗卫生服务，主执业机构应当支持并提供便利。这一规定，将医师多机构执业确定为法定权利，同时结合实际规定了主次之分，并明确了鼓励多点执业向基层倾斜。
此外，结合现阶段临床医疗的发展和实际需要，对于特殊类型的情况无须做变更注册手续。即第十八条规定，医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当依照本法规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。但医师参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊；承担国家任务或者参加政府组织的重要活动等；在医疗联合体内的医疗机构中执业时，可以不办理相关变更注册手续。这将对知名专家到基层医院或社会办医疗机构提供医疗服务，方便群众就医起到积极促进作用。
与此同时，对医师不按注册地执业的，医师法第五十七条也进行了明确规制：违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处1万元以上3万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。
此外，在医师执业活动上，医师法也做了诸多禁止性规定，如针对泄露患者隐私或个人信息，出具虚假医学证明文件，违规用药、非法牟利、过度医疗、开展禁止类医疗技术临床应用等情形，除了警告外，还增设没收违法所得，并处1万元以上3万元以下的罚款制度。
亮点4
医学生参与临床诊疗权得以保障
医学生参与临床活动是否构成非法行医，之前存有不少争议，一定程度上影响了医学生参与临床学习的权利。
原卫生部和教育部在2008年联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》中明确：“试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务”。但因上述规定的效力层级不高，在司法实践中仍不时引发争议。
此次医师法第三十五条规定：“参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生，应当在执业医师监督、指导下参与临床诊疗活动。医疗卫生机构应当为有关医学生、医学毕业生参与临床诊疗活动提供必要的条件。”今后，医学生参与临床诊疗活动的权利将得以有效保障，有利于医教协同、加强医学人才培养。
亮点5
无良从业人员可被终身禁业
我国过去的法律规范中均没有关于“医师终身禁业”的相关规定，即使职业道德沦丧、造成恶劣社会影响的医师，在受到刑事处罚后，仍可通过重新注册再次取得医师资格。而医师法施行后，将职业道德设为医师职称评定、岗位聘任的重要条件之一，同时明确严重违反医师职业道德、医学伦理规范，造成恶劣社会影响的，由省级以上人民政府卫生健康主管部门吊销医师执业证书或者责令停止非法执业活动，5年直至终身禁止从事医疗卫生服务或者医学临床研究。这将对打击不良医师进行非法器官移植、非法基因编辑等违法行为提供有力法律依据，同时为培养医师崇高职业精神、恪守职业道德起到积极引导作用。
亮点6
认可超说明书用药赋予医师更多自主权
在医疗临床中，医师超说明书范围用药是基于患者的具体病情及进展而展开的，在征得患者同意时，对于特殊疾病可能会产生较好的疗效。但在司法实践中，医患纠纷发生时，患者往往将医师超说明书范围用药作为“违反诊疗常规”及医疗过错的把柄。实际上，针对一些特殊病情，在遵循药品临床应用指导原则下，如果仍局限于按照说明书的用药范围，会对医师的诊疗自主权及疾病的预防和治疗产生机械的引导，不利于治病和医疗卫生技术的应用和发展。
在医师法正式出台前，医师超说明书使用药品的相关要求散见在医药相关法律法规、部门规章、规范性文件以及相关专家共识意见中，其中效力层级最高的是我国药品管理法(2019年修订)第七十二条规定，医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则，临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。
2015年，法院在审理徐某与一家医院关于医疗损害责任纠纷的案件时，委托司法鉴定机构对院方有无医疗过错及与患者损害有无因果关系进行了司法鉴定，鉴定机构对患者提出的院方超范围用药问题的答复是，“医方超说明书用药有相关诊疗指南等文献支持，且该药物的使用具有合理性，故不宜认定医方超说明书用药属于医疗过错……”最终法院认定，院方医生对镇静药物使用符合诊疗规范，尽到了注意义务，不存在医疗过错。
医师法第二十九条以立法回应了实践中的“超说明书用药”问题，明确“坚持安全有效、经济合理的用药原则”，要求医师遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，但“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。”
这说明医师法在一定情况下认可了超说明书用药行为的积极作用，但在具体适用时，仍需要满足以下条件：一是在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下；二是在诊疗规范上，必须符合“具有循证医学证据”的药品用法方可使用，但所谓“具有循证医学证据”目前尚未定义，可以是业内专家共识，或是药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南等；三是在程序上，取得患者明确知情同意，并由医院内部审核管理。上述条件缺一不可，否则在纠纷发生时仍可能被认定有责。
此外，需要提醒的是，虽然此规定赋予医师更多的诊疗自主权，但超说明书用药不代表无须遵守一般诊疗规范，如病历书写规范、对病史的必要审查等，医师仍应严格遵守。
其他亮点
1、提高医师准入门槛。医师法第九条规定，将参加执业医师资格考试的最低学历由中专提升为大专，优化医师队伍建设。第六十四条规定，国家采取措施，鼓励具有中等专业学校医学专业学历的人员通过参加更高层次学历教育等方式，提高医学技术能力和水平。第五十四条规定，在医师资格考试中有违反考试纪律等行为，情节严重的，1年至3年内禁止参加医师资格考试。同时增加关于“伪造、变造、买卖、出租、出借医师执业证书的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，没收违法所得，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款，违法所得不足1万元的，按1万元计算；情节严重的，吊销医师执业证书”的内容，进一步加大对妨碍医师管理制度的处罚力度。
2、完善医师管理，保障基层医疗卫生服务。医师法在第四十一条、第四十六条、第四十七条等条款中制定了向基层倾斜的系列措施，如通过打通县、乡、村医疗卫生人员职业发展机制，通过县管乡用、乡村聘用等方式将乡村医疗卫生人员纳入县域管理；国家采取措施，通过信息化、智能化手段帮助乡村医生提高医学技术能力和水平。新增“晋升为副高技术职称的医师，应当有累计1年以上在县级以下医疗卫生服务的经历”的规定；对于在晋升正高级技术职称时，有基层医疗服务经历1年以上的，同等条件下优先晋升。
3、保障中医传承，促进中西医结合。如何促进中西医结合发展，医师法第十四条规定了中医、中西医结合医师可以在不限于中医科、中西医结合科的临床科室执业，中医经过考试、西医经过考核培训可以采取西医药技术方法或中医药技术方法，积极回应了实践中存在的中医师开西药处方、西医师开中成药处方的执业规范问题，为促进我国中西医结合治疗病患提供了法律支持。在中医医师资格取得方面，医师法第十一条规定了以师承方式学习中医取得中医资格的条件，增加“以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的，由至少两名中医医师推荐，经省级人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，即可取得中医医师资格及相应的资格证书。”
4、完善报告制度，增强医师报告职责。医师法总结吸收疫情防控经验和做法，将《执业医师法》的两项报告义务增加为六项：发现传染病、突发不明原因疾病或者异常健康事件；发生或者发现医疗事故；发现可能与药品、医疗器械有关的不良反应或者不良事件；发现假药或者劣药；发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡；法律、法规规定的其他情形。
此外，对于违反本法规定，未报告的，医师法第五十五条、第六十一条规定对医师给予警告；情节严重的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动直至吊销医师执业证书及有关机构进行处分或医疗机构相应处分。该制度的建立和完善目的是鼓励更多医师能够敢于直言，坚守正义。
宋晓佩(作者单位：北京市朝阳区人民法院)
