近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。对此，昨日，国家医保局有关司负责人回应称，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销，资金平移后全部用于门诊统筹报销。同时，退休人员不缴费的政策不变。下一步将研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策。
国家医保局有关司负责人指出，我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。即由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。“这个制度在当时特定历史时期中发挥了重要作用，但随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要。”该负责人解释说，难以保障具体表现在“三个不适应”上：一是不适应日益慢性病化的疾病谱；二是不适应医疗技术的飞速进步；三是不适应我国老龄化发展趋势。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。但原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。基于上述原因，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。为此，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革正式启动。
大部分地区实现普通门诊报销从无到有
对于此次改革能给参保人带来哪些收益，上述负责人回答一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。
个人账户结余的归属不变
对于此次改革后参保人个人账户里面的结余是否会受影响，上述负责人表态，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。
关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。3个“不变”包括个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承；在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户；退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
2个“调整”包括按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金；对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
“此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来‘置换’普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”上述负责人说。
注重向患病群众倾斜
对于此次改革在济病济困方面的考虑，上述负责人强调，改革一是注重向患病群众倾斜。改革建立门诊统筹报销，将推动医保基金更多用于患病多的人群。二是注重向老年群体倾斜。改革明确要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。
据介绍，目前全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换，资金平移”，改革的效果逐步显现。
上述负责人强调，下一步，将指导各地持续优化完善配套措施，确保实现预期目标。将更多定点零售药店纳入门诊报销范围、推动基层医疗机构配备更多药品，同时提供更加优质的医保便民服务。同时研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策。
文/本报记者 解丽
