“干咳”入院竟查出罕见病
钟艳宇
4个月前，小琪还是个“正常人”。产后她一直留在家中打理家庭事务，现在女儿已经快两岁了。谁知4个月前，小琪开始干咳，严重到住进ICU抢救，一步步引出了她患上罕见病的迷局。
从干咳发现罕见病，这样的病例不多，但值得警醒。罕见病的病例少，诊断难度大，但它可能就“潜伏”在我们身边。
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入睡后屡陷昏迷状态
小琪因干咳入院两个月，后又因肺部感染发展到住进ICU抢救，但病情还是越来越重，最终怀疑是“中枢性肺泡低通气综合征”。此时的小琪已经离不开氧气瓶，她决定来京求医。
北京大学人民医院呼吸内科睡眠专家韩芳教授接诊后，将小琪收入睡眠中心进行了系列检查。经过两天的观察，韩芳发现了一个奇怪的现象：小琪白天如正常人一般，到了晚上，尤其是入睡做梦后，就会出现严重的呼吸功能不全，甚至昏迷不醒。
难道真是当地医院所说的因中枢神经病变，睡着后二氧化碳排不出去，因二氧化碳潴留造成的昏迷？
为了证实，那就需要一个特殊检查——呼吸睡眠监测，监测体内氧气和二氧化碳的动态变化。监测过程中发现，一是小琪体内的氧含量(氧饱和度)非常低，只能达到成年人的一半，缺氧状态如同到了青藏高原；二是不吸氧状态下的小琪，体内二氧化碳的含量比正常人高2.5倍，若正常人会马上昏迷，而小琪却“安然无恙”；三是小琪一旦睡着做梦，二氧化碳就会持续飙升，大大超过极限而出现昏迷，有时一个晚上可以昏迷几次。
从呼吸生理上解释，与睡眠相关的二氧化碳值升高，应该提示与呼吸运动的横膈膜有关。人的呼吸是靠呼吸肌调配的，肌肉对呼吸运动有非常关键的作用，呼吸系统中的膈肌通过横膈膜运动，让氧气吸进来二氧化碳排出去。
韩芳为了进行证实，在X光透视机下观察她的膈肌运动，发现小琪右侧的膈肌已经不运动了(肌肉无力)，左侧膈肌虽然在工作，却是反向运动(正常人吸气时膈肌下移，她却是上移)，说明肌肉力量已经非常差了。
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“元凶”竟是庞贝病
为何气短？为何睡后昏迷？虽然找到了小琪症状的源头，但是造成如此状况的原因还没有搞清楚。
于是，韩芳找到神经内科副主任张俊教授和洪道俊主任医师，他们针对小琪头部、腰部无法自主直立等临床表现和精密的睡眠监测数据进行分析，怀疑小琪并非睡眠出了问题，而是神经肌肉出了问题。
经过了肌肉病理活检和一系列酶学、基因和临床检测，小琪的病因终于揭开，原来她患上的是晚发成年型庞贝病，一种糖原累积病。
糖原累积病(GSD)是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病，使患者体内的糖原合成或分解发生障碍，大量糖原沉积于肝脏、肌肉、肾脏等组织中而致病。
通常，糖原累积病分为0-15共16个类型。小琪属于糖原累积病Ⅱ型，又称“庞贝病”(Pompe Disease)，是一种罕见的遗传病，也是糖原累积症多个类型中最常见和最严重的，以进行性肌肉组织受损为主。
张俊教授解释，人体离不开葡萄糖，糖贮积在体内提供源源不断的能量，但糖发挥作用需要酶。庞贝病就是位于第17号染色体上编码酸性α-葡糖苷酶的基因突变，造成体内缺乏能将糖原变成葡萄糖的重要酶——酸性α-葡糖苷酶。大量糖原贮积在肌肉细胞中，导致严重的神经肌肉病变，随后心脏会逐渐无力跳动，呼吸逐渐衰竭。
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分为婴儿型和晚发型
庞贝病根据发病时间分成婴儿型和晚发型，并且有早期征兆。
一岁之前发病的婴儿型占大多数，通常表现为“软婴儿”，头抬不起来，吃奶无力，哭声很弱，是由于其体内的酶极度稀缺导致肌肉张力低，表现为全身“软塌塌”。通常在一岁以内发病的婴儿病情更重，终因呼吸、心脏受累衰竭很快死亡。
晚发型庞贝病在儿童、少年或成年期发病。张俊教授介绍，“成年型约在20岁至60岁发病，当人体处于应激状态，或者女性生育孩子，都会加剧病情的发展速度。一旦发病，如果不能及时用上治疗药物，病情就会持续恶化，最终发生呼吸衰竭，出现生命危险。”
其实回顾小琪的病史，能发现很多“蛛丝马迹”。洪道俊医生回忆，见到小琪的第一眼就印象深刻，她非常瘦小，与同龄妈妈相比似是营养不良。小琪在小学时体育成绩就不好，一个仰卧起坐都起不来(提示腰背的中轴肌肉力量不足)，而且特别容易疲劳，常被旁人怪罪为“这人真懒，能坐就不站着”。从临床经验推断，小琪起病时间应该在她10岁左右。
但这些不显性的症状不足以像喘不过气来那样容易引起大家的重视。洪道俊医生提醒，与同龄人相比，这类患有肌肉疾病的人早期通常表现为：运动能力持续性下降、容易疲劳、肌肉力量比同龄人差等。人体有600多块肌肉，神经肌肉病有很多种，当怀疑是庞贝病时，做酶学检测就能确诊。
对于大家关注的小琪女儿是否会患病的问题，洪道俊说，庞贝病是一种常染色体隐性遗传病，只有在父母双方的同一条染色体上各自携带一个致病的位点时，才有四分之一的几率传给下一代。小琪非常不幸，成为了这四分之一的一员。但她的丈夫是健康人，根据多年的临床经验，小琪女儿得庞贝病的几率几乎为零，可以给她做酶学和基因检测确定。
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罕见病治疗难
在全球最大罕见病数据库中，已经确认有罕见病6930种，其中大概有400种有药可医，庞贝病属于其中之一。洪道俊医生强调，庞贝病患者是不幸的，但又是幸运的，因为它是为数不多、有药可医的罕见病。
治疗庞贝病的唯一有效药物来自美国，2017年5月进入中国市场。它有个好听的名字“美而赞”，可以补充人体缺失的酶，但只有终身用药，才能最大限度地保证患者像正常人一样生活。
洪道俊医生表示，除了药物外，庞贝病还需要进行综合管理，包括以“低碳水化合物、高蛋白”为主的营养疗法来减少糖原生成及对骨骼肌的破坏，适当有氧运动增加糖原降解并达到增肌康复的效果，利用无创呼吸机增加膈肌力量改善通气降低二氧化碳等全方位日常护理等。
在中国，庞贝病有着1/40000的发病率，特别是成年型庞贝病。别说老百姓，很多临床医生对这个疾病都不熟知，因此误诊和漏诊的现象一直存在。所以，提高包括庞贝病在内的罕见病诊疗水平非常重要。
延伸阅读
我国罕见病诊疗现状
罕见病，指那些发病率极低的疾病，又称为“孤儿病”。根据世界卫生组织的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病。世界各国根据自己的情况，对罕见病的认定标准有一定差异。
近些年，我国政府对罕见病越来越重视。2018年5月，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，公布121种罕见病，希望加强医生和大众对罕见病的关注度，推动基因测序在罕见病筛查上的应用；2019年2月，国家卫生健康委员会宣布建立全国罕见病诊疗协作网，以加强我国罕见病管理，提高罕见病诊疗水平；从2019年3月起，我国对首批21个罕见病药品和4个原料药，减按3%征收增值税。
尽管目前我国罕见病诊疗领域还处于缺医少药的阶段，但上述一系列国家举措无疑带来了希望，有望打破罕见病的诊疗困境。
(作者单位：北京大学人民医院)
