医保基金，关乎民生。今年以来，北京在打击欺诈骗保行为上持续发力，继开展智能监控后，5月28日，北京市医保局、市财政局印发《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《细则》），明确提出，鼓励对欺诈骗取医保基金的行为进行举报，一经查实将根据查实金额的一定比例，对举报人予以奖励，每起案件奖励最高不超过10万元。
按查实金额给予奖励
《细则》明确，以查实金额为基础，按照造成损失的主体分为单位和个人，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件奖励最高不超过10万元。
其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报，查实金额50万元以下（含50万元），按照查实金额2%给予奖励；查实金额50万元以上的，奖励比例提高至4%。
对参保个人造成医保基金损失的举报，按照查实金额10%给予奖励。其中，查实金额1万元以上的，在举报奖励金额基础上再增加500元。举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予500元奖励。多名举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
市医保局相关负责人表示，举报事项经查证属实办结后，医保部门将书面通知举报人。举报人接到奖励通知之日起3个月内，办理确认手续，提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等。2018年11月29日后接到的举报事项，目前相关部门正在进行统计和核实，对于符合条件的举报人将予以奖励。
医药专家赵衡告诉北京商报记者，随着医保监管逐渐精细化，打击骗保的力度会越来越大。除了通报典型案例这种方式，医保监管自身的精细化管理工具，比如带量采购、信息技术、按病种付费这些都有助于防治骗保。
3起典型案件涉定点医疗机构
总体而言，骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人等类型。
此前，市医保局公布的5起案例中，3起涉及定点医疗机构。例如，北京麦瑞骨科医院违规多收费，彩超单系统（90元/系统）按照多系统收费（135元/人次）、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用。该院还将自费检验项目（人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测），替换为医保可报销项目（艾滋病毒抗体检测（进口试剂金标法））（50元/项）向医保基金申报费用。
同时，该院还存在病历记录与实际情况不符、分解住院费用。患者曹某的住院病历记录其曾三次在该院住院治疗，每次住院间隔3-4天。而据患者透露，实际上他一直没有出院。院方要求患者按照自费缴纳床位费，周转几天后再办理入院。分解住院费用后，为完善住院病历，需要把常规化验、检查再做一遍。这样一来，参保人员还需另行交纳一个住院起付钱，这不仅加重了参保人员的个人负担，而且浪费了医保基金。
《细则》显示，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：诱导、骗取参保人员就医；无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务等定点医疗机构的其他骗保行为。
出借社保卡＝骗保？
同时，《细则》还明确指出，参保人员用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目；将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医，也在欺诈骗保行为范围内。
市医保局近日公布的一批欺诈骗保典型案例显示，某医疗机构发现有人持多张社保卡集中挂号，医保部门在信息系统中调取了这些社保卡的医疗费用信息，发现这些社保卡都多次集中挂号开药，每次都开取上千元的药品。最终调查显示，由于参保人员为牟取不当利益，将个人社保卡交给药贩子，由药贩子收集到参保人员的社保卡后，在不同的医疗机构集中刷卡，倒卖药品，骗取医保基金。
此外，伪造、变造、涂改医疗文书或票据；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目；倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等；虚假就医、挂床住院等参保人员的其他骗保行为也包括在内。今年3月，市医保局公布了一批被停卡的社保卡卡号，30名参保人员被停卡三年。
对于定点医疗机构存在的重复开药问题，市医保局新闻发言人杜鑫介绍称，目前北京市所有定点医疗机构均可以看到患者30天内全市定点医疗机构的就诊信息，同时后台可以监测到患者是否有重复购药的情况。“目前，我们会对30天内跨院重复开药的信息对相关的定点医疗机构进行推送，提醒其存在重复开药行为。而下一步，我们的医保系统将自动对这类跨院重复开药数据进行拦截，医保基金将会拒付。以此，避免重复开药、超量开药。”（记者 陶凤 常蕾 肖涌刚）
