耐药结核病人的“至暗时刻”：确诊难、治疗难，承担费用更难
澎湃新闻记者 刘楚 实习生 冼芷卉
每年的3月24日是世界防治结核病日。
22岁那年，四川成都的韦超经历了人生的“至暗时刻”：从咯血、盗汗开始就医，被当成肺炎治了20多天，又跑了三四家医院，吃了3个月结核病药后，症状没有好转，体重跌到80斤，还是没有医生能告诉他，他的疑难杂症叫“耐药结核病”。
耐药结核病，是指对至少一种常见结核病药物如利福平、链霉素产生耐药性的难治型结核病。
根据世界卫生组织发布的《2018年全球结核病报告》，每年约有1000万名新感染结核病患者，其中约60万人是耐药结核。耐药结核病成为全球卫生领域的一大难题，总体治愈率仅为55%。
从出现症状到确诊为耐药结核病，韦超走了近1年的弯路，之后又整整治疗了2年，前后花了20多万元，“千疮百孔”之后终于战胜了病魔。
2014年5月，联合国大会通过一项“消除结核病(END TB)策略”，除了要求死亡率和发病率的下降外，还第一次提出了一项新的目标：到2020年因结核病而导致家庭灾难性支出的患者为“零”。
2012年的一项国内调查显示，普通肺结核家庭灾难性支出患者的比例达51%，耐多药肺结核家庭灾难性支出患者的比例高达80%。
“我们为什么关心费用的问题？这不仅是因为很多结核病病人比较贫困，还有一个重要原因是结核病是一个传染病。”比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官桓世彤呼吁，传染病不仅仅是个人、家庭的问题，而是公共卫生问题，一旦病人因为经济问题不能够完全治疗的话，就会持续将疾病传播给周围人。
韦超说，治愈后，他曾经在街头“摆摊”向路人发传单宣传结核病知识，却遭到路人呵斥“危言耸听”，让他既寒心又着急。
在大部分现代人生活中，结核病是书本里陈旧的“白色瘟疫”记忆。殊不知，“聪明”的结核病并没有被人类打败，并且已经击毁了一个个耐药结核病人的家庭。
确诊仍是难题，患者走了太多弯路
韦超在就医的第一年，病情不断加重、体重持续下降，但是“查菌”始终查不出来。“之前我做了三四次痰涂片，都没有查出来。”
这样的经历并不少见。结核病是一种由结核病分枝杆菌侵入体内引发的疾病，想要确诊，必须在患者体内找到病菌，也就是“查菌”。
作为一种古老的疾病，目前结核病国内检测的“金标准”仍然是100多年前的技术——痰涂片和痰培养。
“痰涂片的技术敏感性很低，只有30%，也就是10个病人里只能发现3个病人，痰培养(敏感性)稍微高一点，但也就在30%-40%。” 北京胸科医院副院长李亮告诉澎湃新闻。
韦超被怀疑是结核病并非是因为查到了菌，而是胸片和CT中发现了空洞，医生凭借经验认为造成空洞的原因是结核。
李亮说，看胸片需要有经验的医生，因为即便是发现了空洞，也不一定是结核病，还存在肿瘤等其他的可能性，漏诊率也很高。
李亮介绍，现在世界卫生组织推荐使用新的分子诊断仪器Xpert MTB/RIF，可以2小时出结果，不仅可以查菌，还能查出是否有利福平(最常见的一种结核病药物)耐药菌。
但新技术的局限性也很明显——进口设备价格昂贵，目前仅有少数医院配备。对一些贫困患者而言，400-600元一次的耗材费用也是一笔额外负担。
韦超也不了解这种先进设备。他记得，胸片显示有阴影后，他便被当成是普通结核病在治疗。“当时已经自费花了很多钱，都不能报销，听人说，回到户籍所在地的定点医院可以免费吃药，所以又转回老家医院。”
回到老家，韦超发现，所谓的免费也只是部分免费。“虽然最普通的那几种结核药是免费的，但其实本身价格也不贵，反倒是因为药物作用额外开的护肝药、安神药花了很多钱，胸片规定只能3个月做一次，不能提前，我症状加重，只能自费做CT，每一次都几百、上千。”
原中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部主任姜世闻告诉澎湃新闻，我国的“肺结核治疗免费”是有限的，具体而言：在可疑病例的诊断中有各种环节，免费的只有胸片和痰涂片检查这两项；在治疗过程中，机构只针对普通结核病患者提供免费的一线抗结核药和治疗期间的痰涂片和胸片检查。
“治疗期间产生的住院、其他药物和检查费用，都是不免费的。”姜世闻说。
虽然享受了一段时间的“有限免费”政策，但韦超始终没有确诊耐药，普通结核病的药自然也没有效果。“吃了好几月的一线药，咯血等症状并没有消减，体重还在下降，最瘦的时候只剩80斤。”
那时候，165厘米、80斤的韦超，在老家亲戚的眼里，已经是一个无法工作的“肺痨病人”，加上结核病有传染性，亲戚的歧视眼神已经藏不住。“医生已经没办法了，觉得我患的是疑难杂症，让我去上海或者北京大医院试试。”
权衡之下，韦超买了华西医院专家号，但专家的一番话更让他感到绝望，“看了我的病历资料，那个教授最后都劝我别治了”。
最绝望的时候，韦超来到了成都市公共卫生临床医疗中心(下称成都公卫)，才第一次听到了“耐药结核病”这个名字。
治疗时间长，依从性和高费用考验患者
传统的耐药菌检测，需要等待3个月才能出结果，韦超的主治医生只能根据经验开药，“我很幸运，检测结果出来后跟医生的方案吻合上了。”
昆山杜克大学全球健康助理教授龙倩介绍，从疑似患者第一次前往医疗机构就诊，到医疗机构真正确诊为结核病患者，这时间如果超过了14天，就可以认为是诊断延误，“研究表明，延误诊断与患者出现灾难性家庭支出有直接关系”。
发现并确诊结核病是第一步，但对于耐药结核病患者而言，挑战才刚开始。
姜世闻介绍，目前普通结核病治疗实践为6-8个月，耐多药结核为18-24个月，广泛耐药需36个月。
韦超颇为自豪的是，他从开始治病的第一天起，从未有过停药、漏药。“当时家里已经花了很多钱，我结婚早，老婆、孩子都在身边，有一种责任感在坚持。”
在成都公卫治疗的两年时间，医生给予韦超的方案需要每天去医院输液，为此他不得不在医院旁边租了个房子，每天最重要的事情是去医院输液、准时服药。“就跟每天上学一样的规律，连过年、放假也一天没落下过。”
2013年10月12日，韦超正式停药的日子，至今他依然记得十分清楚，感慨万千之下，想着自己总算是捡回了一条命。
说到这里，韦超提到了在成都公卫治疗时的病友小君(化名)，因为无法忍受治疗的痛苦，刚感觉好一点就停药，“他一个人在成都，爸妈打电话问有没有吃药都说吃了，但其实根本没吃”。
2016年，病情反反复复的小君又一次住进了医院，韦超去看他，“那时候他真的后悔了，说是自己害了自己，还让我把他的故事写出来，希望以后的病友不要像他一样。”
合影照片里的小君瘦如干柴，皮肤苍白得像是一张白纸。两年后，韦超收到小君爸爸发来的微信，告诉他小君“走了”。
三四年的治病时间，韦超一共花了20多万，这是目前耐药结核病平均的治疗费用。
在韦超的结核病友群，很多患者因为家庭条件困难，只能在老家附近医院治疗。“以前治疗时就认识的一个女孩，只来过一次成都住院，反反复复好几年了，今年过年我给她发信息她没有回复我，恐怕是已经没了。”
结核病被称为“穷病”，也通过流行病学调查得到了证实。龙倩说，“上一次是2010年，这个数据是来源于2010年全国的结核病流调的信息，可以看到82.8%的肺结核患者家庭人均收入低于当地居民的平均收入水平，他们确实是弱势群体。”
龙倩所在的团队曾去重庆调查，发现老年结核病人受费用因素的影响更大，“有一些六七十岁的老人，觉得不想拖累家里人，治不起就不要治了。”龙倩说，已有的免费政策落实到患者头上并未能真正减轻负担。
另一方面，由于确诊难问题，不少结核病患者需要转诊，但是目前的国家基本医疗保险制度规定，层级越高报销比例就低，“加上交通食宿费用也相应提高，最终就诊的直接和间接费用都会增加。”
结核病友杨阳(化名)是新农合医保，从老家去过成都、广州、上海看病，对于转诊，他的印象是麻烦，“国家政策是分级诊疗，所以想要报销必须办理转诊，需要一层层转，每高一层报销比例都降低一些，手续非常麻烦。”
《中国防痨杂志》2016年第6期发表的主编寄语文章《目标——因结核病导致家庭灾难性支出的患者为“零”》提及，2012年的一项国内调查显示，普通肺结核家庭灾难性支出患者的比例达51%，耐多药肺结核家庭灾难性支出患者的比例高达80%。
国际上关于家庭灾难性支出的常用计算方式定义：患者自出现结核症状开始，自付的用于结核病治疗的费用占家庭年收入的比例超过10%。
结核药物面临的难题：耐药和贵、断货
2019年世界卫生组织将抗生素耐药评为十大健康威胁因素之一，这其中，就包括结核病：“抗菌素耐药可能让我们回到无法轻易治疗肺炎、肺结核和沙门氏菌等感染病的时刻。”
目前抗结核一线药物中，最“年轻”的药物是利福平，已经有55年历史了。贝达喹啉是比利时杨森公司研发的抗结核新药，2012年获得美国FDA加速审评通过，2016年国家药监局批准其作为联合治疗的一部分，用于成人耐多药肺结核的治疗。
贝达喹啉还不在一线药物之列，为了防止耐药，目前我国只是通过“抗结核新药引入和保护机制项目”的试点医院赠药项目收纳患者。
李亮解释说，新药的效果是毋庸置疑的，目前临床的效果很好，可以缩短患者的治疗时长，但是如果轻易放开，很容易因为不合理用药、滥用，而产生耐药性。
据李亮透露，截至2019年3月，国内33家医院共470名正在服用贝达喹啉，计划在2019年年底扩大到国内100家医院，未来2年预计有4000名患者可享受免费用药。
对于未被纳入赠药项目的患者，他们对利奈唑胺、环丝氨酸、氯法齐明等药的名字不会陌生。
杨阳“久病成医”，对常用药物的价格十分熟悉：利奈唑胺300元多一颗，病人每天吃1-2颗；环丝氨酸300元多1盒，1盒吃5天；氯法齐明国内断货；对氨基水杨酸钠260元一瓶，病人1瓶吃5天左右。
李亮认为，利奈唑胺的价格也高得难以承受，“400块一颗药，吃6个月，也就是说单这一个药就要7万多块，所以我们呼吁国家将其纳入医保，或者采取集中采购的方式谈判降低药价。”
另一种被推荐的耐药结核病组合用药——氯法齐明，目前在国内仅有山西立业制药有限公司一家药企生产。
2019年2月，《新民晚报》报道称，由于药企整体搬迁，氯法齐明已经断药1年多，2万多耐药结核病患者需要停药或换药。
这并非氯法齐明第一次出现全国断货。该报道提及，2018年11月，国家卫健委相关部门邀请部分企业负责人，了解耐药结核病药物短缺情况。
氯法齐明全国经销商代理人陶刚向主管部门反映了包括氯法齐明在内的耐药结核病紧缺药品的困境。他提出，希望对耐药结核病紧缺药的国内研发和进口，给予更多的特殊政策。陶刚介绍，除了氯法齐明，用药指南中还有几种药品目前国内也还没有。因此，首先应该鼓励国内企业研发，而对于已经通过PQ认证的海外药品，也可以加速进口，以解燃眉之急。“通过正规渠道采购，保证了药品的质量，这比患者自己代购印度仿制药，安全很多。”
一名购买印度仿制氯法齐明的结核患者告诉澎湃新闻，印度代购价格要比国产便宜，但是基本都是从药贩子那里购买的，无法分辨真假，也需要患者慎重考虑。
《目标——因结核病导致家庭灾难性支出的患者为“零”》由姜世闻和王黎霞(中国疾控中心结核病预防控制中心主任)合写，文章最后写到：有充分的政府承诺，即可迅速减少结核病患者的自付费用，就有可能在2020年实现因结核病诊疗而导致灾难性支出家庭“零”的目标。
“不管是爱情、亲情、健康都会远离我们。长期生病，亲戚怕你借钱疏远你，也无法谈恋爱。很多病友因为这个病离婚、被抛弃，太多太多……”杨阳感叹道。
