还有一个月，将迎来国务院办公厅为医联体建设划下的时间红线：今年10月底前，全国所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。
对于医联体，医疗卫生界既有人当成解决看病难、看病贵的撒手锏，也有声音说这最终会成为大医院掀起的新一轮圈地运动，加剧医疗机构间的两极分化。
第一财经记者调研了上海、武汉、安徽天长医联体实践情况，深入改革正中心，直击这场震动各级医院、社会资本以及相关部门的医改旋风。
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上海经验、武汉经验、天长经验“八仙过海”
2011年起，上海推行医疗联合体改革试点。6年过去，上海共建成了“瑞金—卢湾医疗联合体”“新华—崇明医疗联合体”“闵行医联体”“静安医联体”等超过40个医疗联合体，每个区域如今均已至少覆盖一个医联体方便居民就医。
浦建路160号，上海交通大学医学院附属仁济医院的办公室里，两名心电诊断专家正在看着电脑系统里刚传过来的心电图，这张心电图是五分钟前从徐汇区漕河泾的一家社区卫生站传来的。
“这个病人因为心脏不适就去家附近的社区医院做了心电图，但因为社区医院里都是全科医生，有的不具备判断心电图状况的能力，通过远程系统将心电图传过来，由专业的心电医生给他们判断，再将结果回馈给他们。”仁济医院心电图室的一位医生告诉第一财经记者。
目前仁济医院的远程心电图已经辐射了上海9个区的600多个社区卫生站点。在上海市，仁济医院、新华医院、中山医院等多个上海三甲医院的心电、超声波、放射影像诊断都可以通过这种远程的方式进行。
华东医院影像科何薇说，远程诊疗免去了病人过去在医院长时间排队的烦恼，在家门口就可以看病，并且就诊的费用可以通过医保系统进行支付，还有三甲医院的医生来做诊断，可谓便捷、放心、高效。
上海是全国著名医院、著名医生最为集中的地区之一。史其林教授擅长手外科疾病治疗，他所在的华山医院手外科吸引了全国为数众多的患者求医问药，一台手术要等1~2个星期，时间长的要几个月，患者花在住宿上的费用与医疗费相差无几。
国家允许医生多点执业后，史其林等联合上海三级医院的临床专家，创设了上海宸煌医疗集团，在公立医院系统之外，尝试医联体新的落地方式。
这家医生组成的公司，初期与长三角地区的乡镇医院合作，在乡镇医院进行手术治疗，如颈椎病、腰椎病、人工关节置换术，由上海第六人民医院和上海东方医院的专家团队负责；臂丛神经损伤选择的是华山医院手外科的团队；普外科的相关疾病选择的是中山医院普外科团队。史其林说，各台手术都非常成功，无一例并发症。
在现有医联体的探索中，既有人、财、物统一管理的紧密型医联体，也有彼此相对独立的松散型医联体，上海的医联体多属于松散型，武汉、安徽天长的医联体建设则可以归入紧密型。
坐落于武汉市汉阳区的武汉市第五医院（下称“五医院”），是汉阳地区唯一一所三级甲等公立医院。医院门口的马路并不宽，每天早上门口的车辆都要排长队，周边是密集的生活区，建于上世纪90年代的门诊大楼就在医院正门口，旁边竖立着一座白求恩雕像。这座看似其貌不扬的医院，却竖起了武汉市医联体建设的一块招牌。
自2008年起，在武汉市卫计委，汉阳区委、区政府的主导推动下，五医院先后“直管”汉阳区二桥街、琴断口街、五里墩街等7家社区卫生服务中心，从最初的被动接手，到如今基本实现“人通、医通、营通”的紧密型医联体，已走过近10年光阴。
一手打造出五医院紧密型医联体模式的前院长、现任武汉市医院管理中心筹备组长张斌，将其总结为：在保持中心机构公益性质、独立法人身份、“六位一体”职能不变的前提下，将中心“人、财、物”移交给医院统一管理，逐步构成医院、社区卫生服务中心相结合的“1＋N”医疗联合体布局，形成分工明确、功能互补、紧密协作的整合型医疗卫生服务体系。
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张斌向第一财经记者介绍，在具体做法上，主要是推动“人通、医通、营通”。
“人通”，即推动人才下沉统筹化使用，解决基层卫生服务机构最关键的人才紧缺问题。
“社区服务中心最难的一个问题是招不到人，硕士生、医学五年本科毕业生很不愿意到社区去，更希望到大一点的平台。我们对此进行了一个积极性的突破，由汉阳区政府引导拨付给了五医院100万的人才经费，代理制人员的编制在五医院，也由五医院管理，但工作岗位是在社区服务中心，这样一来就解决了人能够招进来的问题。”张斌透露，目前医院已招收125人，经过全科医生培训后到“直管”的7家社区服务中心工作，其中硕士有13名。“招进来了以后还要能够留得住，就要实行基本工资和绩效分离管理。用政府人才经费招进来的人，其基本工资由五医院来承担，绩效由社区来承担，医生干多干少干好干坏是社区能够说了算的。此外，还要将下派与职称晋升结合在一起，要晋升就要下社区，保证下派的人员质量，目前我们直管的7家社区卫生服务中心的主任有一半是曾经做过科主任的。”
“医通”，则指推动改革试点分级诊疗，解决基层卫生服务机构业务能力不足问题。
五医院于2012年12月在二桥街、琴断口街两个社区卫生服务中心开始试点，下沉普通门诊，试点分级医疗。首批将医院内科、外科及中医康复科共65名中级职称和高年资住院医师下沉到社区中心坐诊。2015年5月，口腔科、妇产科、儿科门诊先后分别下沉到琴断口街、新民社区卫生服务中心，这意味着辖区居民在家门口就可以用一级医院的花费，享受三级医院的服务。
张斌解释说，在五医院“医联体”内，门诊病人在医院看病可以带药回社区打针，按社区卫生服务中心的标准缴纳注射费；社区卫生服务中心不能做的检查，病人可以拿着社区医生开具的检查单到市五医院检查，“医联体”内检查结果互认；住院病人下转医院安排免费接送，实行“病房到病房”的无缝对接，下转病人有医院主管医生到社区巡诊，上转病人有社区医生到医院探视，解除转诊病人的后顾之忧。直管以来，五医院医联体内合计上转病人7625人次，下转病人2749人次。
“营通”，是指推动医联体内资源共享“一体化”运营，解决医疗卫生服务机构资源利用率不高的问题。主要体现在医院作为区域性检查和诊疗中心，在检查、检验设备配置上，医院配置较高端的检测设备和医疗器械，社区医疗机构配置看普通疾病所需的基本设备设施，避免重复投资和资源浪费。各社区卫生服务中心将基础检查以外的特殊检查和大型设备项目集中送往五医院，患者按照“一级医院”的标准缴纳检查费，五医院仅收取检测试剂费用，中间的差价返还给社区卫生服务中心和患者。
安徽天长市人民医院属于紧密型县域医疗服务共同体，天长市人民医院院长许长松介绍，就县域而言，基层医疗服务能力弱、医疗技术水平不高、病人无序就诊、医保基金保障不足、信息化水平低等问题依然突出，无法从根本上解决。天长市是安徽省首批医共体试点县之一。2015年底，遵循自愿组合、双向选择的原则，天长市人民医院与21家乡镇卫生院建立了服务、利益、责任、管理的医疗服务共同体。通过上联三甲，下带乡村，盘活资源，分级诊疗，努力探索符合中国特色的县域医疗卫生服务新模式。
天长医共体内实行了人、财、物、信息统一管理，上下转诊、分级诊疗格局初步形成，基本实现了“小病不出村，大病不出县”的目标，县域内就诊率达到92.24%。基层医疗服务能力逐步提升，2016年基层卫生院同比就诊人次增加11%，医疗收入增加10.29%。医保基金使用效率进一步提高，县域外就诊农合基金占比下降5.5%，2016年医共体内基金结余180万元。
社会资本抢抓商业新机遇
目前国内医院，主流仍然是各级公办医院，医联体建设因此确定了“政府主导，统筹规划”的基本原则，国家同时也鼓励社会各类医疗资源参与医联体建设。
看病难、看病贵的症结在于顶级医生、顶级医疗设备集中于上海、北京等地三级医院，这些医院既看头疼脑热，也看疑难杂症，还要进行教学研究。而这些医院的不少工作具有标准化、通用性的特点，江苏麦格思频仪器有限公司董事长刘文美告诉第一财经记者，很多病人检查、检测项目，只要明确标准，不用放在三级医院，可以交给基层医院或者民营机构，三级医院不再人满为患，医院也可以花更多精力聚焦在疑难杂症和教学研究上。
医联体的推进中，和睦家上海浦东医院院长张澄宇认为应该采用政府向社会购买公共服务的形式，最大限度、最快速度地盘活现有医疗资源的存量，更好地满足需求。基于民营医疗机构中护理院、门诊部、诊所等类型多的特点，将此类民营机构纳入医联体的体系，将充分发挥其功能，为基本医疗更好地服务。
“整个医联体的推进过程也是各方合作从松散到紧密的过程。”普华永道思略特大中华区医药医疗咨询业务合伙人孙超对第一财经记者表示，“从大病去三级医院，小病留在基层医院的愿景来看，未来包括护理、康复、慢病管理等医疗产业将会受益于这一政策。除此以外，一些新的业务模式也会诞生，比如医疗器械公司，将会从单纯的卖产品转型到卖整体的打包服务、解决方案等，这里会产生一些新的投入和产业机会。”
他表示，包括血液透析中心、影像中心、第三方检验所等社会资本引领的产业将有机会从中掘金。
以独立血液透析中心为例，在过去，很多边远地区以及基层医院的患者必须前往大城市的三甲医院才能进行血透，不仅一床难求，来回的路途对血透病人也可以说是不小的折磨。2016年10月，国家卫计委全面放开血透中心的建设，不再要求二级以上医院才有资质兴建，包括一级医院甚至社会资本均可以参与独立血液透析中心的建设和运营。而医联体推进以后，加之社会资本和基层医院血透中心服务的放开，患者在家门口就可以进行这样一些医疗服务，三甲医院的服务也得到了下沉。
对于社会资本一级产业来说，以血透中心为代表的基层服务就成为了潜在的产业空间。根据不完全统计，目前我国约有14万~15万人需要接受血液透析服务，血液透析年均总产值达2000亿~2500亿元，价值政策对民营资本注入的影响，未来发展空间可期。
凯洛斯融资租赁（上海）有限公司董事长闵界栋有几十年商场摸爬滚打经验，在医联体全国启动的氛围中，他嗅到了商机。公立医院占据了中国最主要的医疗资源，存量非常庞大，而且各个环节相互勾连，存量改革任重道远，而医联体提供了增量创新的商机。
凯洛斯推出的医联体投资模式，是在医疗水平还有待提高的地区，在当地大型三级以上公立医院内建设医联体中心，包括影像中心、治疗中心、联合手术中心和分级诊疗中心等；提供北京协和、阜外、301、天坛以及上海瑞金、华山、中山、长海、东方等医院挂名合作机会，新建的医联体中心聚焦于高端设备，与当地医院原有设备和业务进行差异化经营，实现“高端设备、高端服务”、“精准检验、精准治疗”之“两高”和“两精”，另外以委托当地医院托管、支付托管费的“托管”方式，或者使用与当地医院合作经营、上缴利润的“合作经营”方式，与当地医院结成利益共同体，井水不犯河水，和睦相处：当地医院提升医疗服务水平，扩大服务范畴，借此扩大在区域内的知名度；而北京、上海等地的顶级医院借此输出品牌、医生、设备，实现更大的社会效益和合理的经济效益。
医联体推进的下一步
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林介绍，截至2017年6月底，全国已经有1764家三级医院牵头组建了多种形式的医联体，占全国三级医院的80%。据国家卫生计生委消息，全国共有321个地级以上城市开展试点，占地级以上城市总数的94.7%。
医联体建设的实践中，一个医联体往往由一家或者数家三级医院作为龙头，带动一批二级医院和社区医疗服务机构，大医院“大鱼吃小鱼”、“1+1<2”的担忧随之而生。
在医联体的组织架构上，各级医疗机构之间，会不会出现零和博弈或者强者更强两极分化的情况，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强回应称，医联体的初衷是优质资源下沉，势必会形成上、中、下三个层次的医院之间“母鸡带小鸡”的情况。将来政府可能会对龙头医联体医院进行考核，不仅考核母鸡本身，还要考核你把小鸡带成什么样。
另外医保支付方面，深圳罗湖医院集团将医保资金直接拨给一个医疗集团，严重的病人到高级医院，轻的病人到社区医院，内部调剂，集团内部不会竞争。庄一强说，医联体之间可能会有竞争。医联体之间的竞争还是一个好事，以前是大医院竞争通杀，现在要求大医院带中医院带小医院，至少会带动医联体内部医疗水平上升。
在医联体发展中，医保基金预付包干制更是连接各级医疗机构的关键利益纽带，医保整合和医保支付方式改革变得非常迫切。
在我国，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险由人社部管理，新型农村合作医疗则由卫计委管理，三者在管理部门、筹资渠道、筹资水平等方面存在差异，因此，三保合一始终未能实现。
“因为三保没有合一，城镇职工医保基金没有预付给医共体，我们只能做新农合基金，而农村居民和城镇职工人口在药品目录、补偿政策、统筹水平都不一样，这给我们造成供服务提了很大障碍。”许长松说。
对于医联体的下一步发展，金春林建议，现有的医联体主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些约定来管理运行，医联体系统内部缺乏刚性的要求和约束，应该探索更加系统的医联体管理制度和运行机制；此外，医保的支持与支撑不足，医联体的建设受到行政体制的约束和制约，需要行政部门让渡部分行政权力给医联体，使其具有高度自主权。
