图①：贵州省余庆县龙溪中心卫生院，患者在窗口取药。
本报记者 程 焕摄
图②：江苏省东台市梁垛镇临塔村卫生室，患者进行远程诊疗。
本报记者 申少铁摄
图③：江苏省东台市影像云诊中心，东台市人民医院影像科医生正在诊断患者影像。
本报记者 申少铁摄
紧密型县域医共体是将县域内的县级医院、乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体。2019年，国家卫生健康委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设试点工作，确定828个试点县，县域平均就诊率超过90%，目前紧密型县域医共体建设已转向全面推进阶段。
2023年12月，国家卫生健康委、中央编办等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。目前，各地正在积极推进紧密型县域医共体建设，作出了不少有益探索。记者近日赴贵州、江苏等地对此进行了调研采访。
建强牵头医院，实现大病不出县
“身体恢复还不错，心情好多了。”贵州省遵义市余庆县大乌江镇箐口村村民陈美琼在县人民医院做完复查，听到医生说各项指标显示正常，她松了口气。一年前，年过六旬的陈美琼在余庆县人民医院做了直肠癌手术。“当时真没有想到，县医院也能做这么大的手术。”陈美琼说。
“要是早两年，只能把陈美琼这样的癌症患者转诊到市里或省里治疗。如今，我们可以独立开展一些大病手术，并且术后效果良好。”余庆县人民医院普外科主任田景富介绍，随着紧密型县域医共体建设的推进，医院大病诊治能力迅速提升，普外科也具备了直肠癌手术治疗能力。
余庆县地处黔中腹地，地形以山区丘陵为主。为增强大病诊治能力，2023年，余庆县将县人民医院、县中医医院牵头的两个县域医共体进行整合，组建一个以4家县级医疗卫生机构为骨干、10家乡镇卫生院为成员、村卫生室为网底的紧密型县域医共体。余庆县人民医院以此为契机，加强重点专科建设，建立起消化内科、骨外科2个省级重点专科和普外科、心血管内科等5个市级重点专科。“作为牵头医院，在财政的有力支持下，投入数千万元升级软硬件，大病、重病诊疗能力有效提升。”余庆县人民医院副院长朱雪松说。
东台是江苏省中部的县级市，过去，群众如果得大病，通常选择去上海和南京的大医院，费时费力，还增加了就医支出。为解决这个问题，东台市在建设紧密型县域医共体过程中，更加注重建强牵头医院的专科能力。如今，东台市人民医院和东台市中医院两家牵头医院建成省、市重点专科（学科）44个，省、市基层特色科室59个，每年邀请上海、南京等大医院专家到医院开设工作室，柔性引进专家120名，已累计开展新技术76项、新项目158项。
“我们每年给牵头医院每个专家工作室18万—20万元的资金支持，并制定了考核任务。专家除了坐诊，还需要进行手术示范、带教和培训，目的是提升本地医生临床技能。”东台市卫生健康委主任崔海介绍，目前，东台市县域内就诊率稳定在90%以上。
“实现‘大病不出县’是国家医改的战略目标之一，这需要拓宽县域医院的服务范畴，提升服务能力，让基层群众就近享受优质的医疗服务。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，县医院在县域医疗服务体系中发挥着“龙头”作用，在城乡医疗服务体系中发挥着“桥梁纽带”作用。建议加强县级医院专科能力建设，围绕县域医疗服务能力提升中的专科薄弱环节，重点补齐肿瘤、心血管、呼吸、儿科及精神卫生等方面的学科短板；着眼长远，大医院要做好对口帮扶和支援，加大人才培养力度。
打通壁垒，促进县乡村医疗服务协同联动
“阑尾可疑增粗，请结合临床体格检查；部分肠管轻度扩张、积气……”71岁的张大山在东台市富安镇富东卫生院做完腹部CT影像不久，远在东台市人民医院的影像科副主任医师邓一军的诊断意见就来了。
记者走进东台市影像云诊中心，多名东台市人民医院影像科专家正在紧张地在线诊断各地实时上传的患者影像。张大山能快速获得诊断意见，正得益于此。影像云诊中心设置在东台市人民医院，将市内28家基层医疗机构及5家民营医院连成“一张网”，各个医疗机构的影像数据实时上传到中心，依托东台市人民医院影像专科强的优势，为区域内各个医疗机构提供医学影像诊断服务，解决了基层医疗机构影像诊断能力不足的问题。目前，中心年均会诊量达1.5万张，基本满足了辖区内影像诊断需求。
为解决基层药学人员短缺、处方质量不高等问题，东台在市人民医院建立了区域审方中心，组织10余位专业药师集中审方。对于市域内所有医疗机构开出的门诊处方，每方必审、每方必查。
除了影像云诊中心和区域审方中心，东台还在市人民医院建设了区域检验中心、网络心电中心、智慧急救中心、远程会诊中心、药物配供中心、健康随访中心、医护调度中心、消毒供应中心，涵盖紧密型县域医共体范围内的检查检验、救治诊治、院外服务等环节。“10个中心的建成，打通了县域范围内的数据壁垒，将县镇村联合起来，集中统一管理，实现优质医疗资源共享。运行以来，年均服务25万人次，带动基层医疗质量同步提升，累计节约群众看病就医费用超1亿元。”崔海说。
在遵义市，市财政投入资金5939万元，启动紧密型县域医共体信息化平台建设，通过信息化赋能医共体高效管理和运行，推动县域内医共体信息化互联互通。随着卫生健康信息化水平不断提升，余庆县医共体内已实现了心电、影像、超声、会诊、检验、远程诊疗全覆盖，能够及时高效地为乡镇卫生院提供诊断意见。“目前，我们正在积极推进健康信息调阅共享，力争让县级公立医院和乡镇卫生院更加顺畅地从系统调阅全市电子健康档案、电子病历、检查检验等，实现区域医疗健康信息互联互通和数据融合共享。”余庆县卫生健康局四级调研员吴友海说。
“数字化是紧密型县域医共体高质量发展的必然趋势，但目前县域医共体打通数据壁垒还存在一些困难，比如建设标准不统一、数据格式不一致等，同时由于缺乏监管，各部门、各地之间担心潜在的数据泄露、技术滥用等风险。”国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长、研究员苗艳青认为，应加强顶层设计，建立数字医共体标准体系，开展医共体数字技术应用评估，加强网络安防体系建设，保障数据安全和个人隐私。
改革支付机制，切实管好用好医保基金
如何让医保基金使用更高效，也是对医共体的考验。
东台市60岁以上人口占比超37%，人口老龄化较为严重，医疗需求较大。东台市地处长三角，在启动紧密型县域医共体改革之前，外出就医的群众很多，异地就医医保基金支出占总支出比例连续多年超过30%，市职工医保连续十几年、居民医保连续6年收不抵支，医保支付方式改革势在必行。
改革后，东台市对医共体实行医保基金总额付费，根据核定分配基数和年度增加预期值，将异地就医基金和医共体成员单位结算基金等纳入预算总额管理，年初预付、月度预结、年终清算，结余资金作为医共体业务收入，用于人员绩效奖励、医防融合、健康管理和服务能力提升。医共体内部通过精细化考核，引导各成员单位精准诊疗、有序竞争，防止出现过度医疗。“2023年，医保基金实现收支平衡，略有结余。患者住院次均药品费用从2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元，下降18.6%。”崔海说。
作为遵义市紧密型县域医共体医保总额付费工作3个试点县之一，凤冈县将县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共体牵头医院，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”。“紧密型县域医共体医保总额付费，引导医疗机构和医护人员树立控费和节约意识，正确区分‘病’与‘未病’，以及住院与门诊的差别，减轻患者就医负担，切实达到开源节流的效果。”凤冈县医保局副局长周修平说。
“医保基金打包支付是紧密型县域医共体建立激励相容机制的关键环节，有利于激励医共体内部提高基金使用效率，减少费用不合理增长，引导医疗机构更多关注患者健康而不是疾病。”苗艳青认为，医保打包支付不能一包了之，需要进行精准测算，如何确定医保打包总额是关键。同时，医保打包支付，控费责任也要打包，这样才能促进向以健康为中心的服务方式转变。
“要加强医保基金监督考核，确保医保基金在紧密型县域医共体内部规范使用。”国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，各级医保部门要切实履行好医保基金监管责任，对医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效。此外，还要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算挂钩，切实管好用好医保基金。
《 人民日报 》（ 2024年06月14日 19 版）
